- Оразмурадов Агамурад Акмамедович
- Ахматова Анастасия Николаевна
- Аракелян Гаянэ Альбертовна
- Савенкова Ирина Викторовна
- Минаева Анастасия Вадимовна
Ожирение и метаболический синдром (МС) признаны неинфекционной пандемией XXI в. в связи с их быстро нарастающей распространенностью [1]. По данным Росстата за 2018 г., среди взрослого населения Российской Федерации (старше 19 лет) ожирением страдает каждый 5-й, причем 60% из них – женщины [2].
Частота встречаемости ожирения во время беременности составляет 12,3-38% [1, 3]. Такие пациентки подвержены в 2-3 раза большему риску развития гестационного сахарного диабета (ГСД) по сравнению с нормовесными, а их дети – риску развития макросомии [1, 4, 5].
Ожирение, прегестационнная инсулинорезистентность (ИР) создают предпосылки для развития ГСД на фоне гестационных преобразований, начиная с ранних этапов беременности. Исследование Roca-Rodriguez и соавт. (2017) показало, что течение ГСД сопровождается биохимическими изменениями (повышение уровня адипонектина, лептина, фактора некроза опухолей), характерными для латентной формы метаболического синдрома [6]. Женщины с ГСД и ожирением имеют более высокие уровни C-пептида, фруктозамина по сравнению с нормовесными пациентками с ГСД [7]. Частота ожирения у пациенток с ГСД превышает среднепопуляционные в 1,7-3,3 раза [8]. Это позволяет рассматривать ГСД как особую форму МС.
Прегестационная ИР и МС лежат в основе акушерских и неонатальных осложнений. Неполноценность второй фазы менструального цикла запускает процессы нарушения первой и второй волн инвазии трофобласта [1]. Эти изменения – основа развития преэклампсии, тромбоэмболических осложнений, ведущих к увеличению частоты индукции родов и оперативных вмешательств [9, 10]. На фоне гипер-инсулинемии повышается агрегационная способность крови, что ведет к нарушению основных механизмов нормального формирования плаценты и роста плода: вазодилатации и ангиогенезу [1]. Поэтому дети, рожденные от матерей с ГСД и ожирением, подвержены более высокому риску развития неонатальных осложнений по сравнению с новорожденными от нормовесных матерей с ГСД [11, 12].
Наиболее распространенным неонатальным осложнением является диабетическая фетопатия (ДФ). Следует отметить, что ее типичные формы не превалируют в структуре неонатальной заболеваемости. Преимущественно встречаются такие осложнения, как морфофункциональная незрелость, перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС), дезадаптация в раннем неонатальном периоде [11]. У детей от матерей с ГСД и ожирением чаще развиваются гепатомегалия, синдром угнетения ЦНС, диабетическая кардиомиопатия [12]. Это соответствует данным литературы о высокой частоте неврологических осложнений у детей от матерей с ГСД и ожирением [13]. Причем именно синдром угнетения ЦНС является ведущим неврологическим осложнением в раннем неонатальном периоде [11, 13].
Вполне ожидаемо, что существующие неврологические нарушения сохранятся и в более позднем возрасте. В основе отдаленных психоневрологических нарушений, задержки психомоторного развития лежит перинатальное поражение ЦНС [14]. В зарубежной литературе встречаются похожие данные о влиянии ожирения матери при ГСД на снижение когнитивных способностей детей, перцептивных характеристик, исполнительности, развитие синдрома дефицита внимания [15, 16].
Остается дискутабельным вопрос оптимального гестационного увеличения массы тела (ГУМТ). Чрезмерная гестационная прибавка массы встречается у каждой 2-й женщины с исходной избыточной массой тела и ожирением [17], однако нормы ГУМТ четко не определены, нет достаточного количества их доказательных исследований в зависимости от состояния жирового и углеводного обмена [11].
Наиболее приемлемыми критериями нормативов индекса массы тела (ИМТ) для беременных являются рекомендации Американского института здоровья (Institute of Medicine USA, IOM), в которых целевые значения определены в зависимости от исходной массы тела (дефицит массы тела, норма, избыточная масса тела или ожирение) [18] (см. таблицу).
Рекомендуемые нормы увеличения массы тела при беременности (Институт медицины США, 2009)
По рекомендациям IOM, повышение индекса массы тела, превышающее физиологическую, прогнозирует развитие гиперинсулинемии и создание условий формирования ГСД.
Изменения углеводного и липидного обмена, ИР являются следствием чрезмерного ГУМТ, в том числе при исходном ожирении, т.е. первичным является избыточная масса тела, а ИР вторична [19].
Однако важна не только общая прибавка массы тела во время беременности, но и ее стратификация по триместрам [8]. Для нормовесной женщины увеличение массы тела в I триместре не должно превышать 0,5-2,0 кг, во II – 300-370 г еженедельно, в III триместре – 300-350 г/нед [9, 20]. Такая неравномерность обусловлена тем, что провоцирующие увеличение массы тела гестационные изменения (рост матки, объема внутри- и внеклеточной жидкости, жировых депо) происходят во II триместре. Поэтому D. Boriboonhirunsarn, Y. Feng, C.D. Jiang считают, что избыточная прибавка массы тела именно во II триместре (более 7 кг) является фактором риска развития ГСД [21, 22]. Однако M. Hao и соавт. придерживаются иного мнения. Они считают, что предрасполагающим фактором к ГСД является увеличение индекса массы тела (ИМТ) именно в I триместре беременности. Согласно данным исследования, беременные с ИМТ >23,5 кг/м 2 в I триместре находились в группе высокого риска развития ГСД. А сочетание ИМТ >38,2 кг/м 2 и окружности живота >91,5 см в 13 раз увеличивает риск развития ГСД [23].
Что лучше: недостаточное или избыточное ГУМТ у пациенток с прегестационным ожирением? B. Barquel, L. Негranz, D. Menses, O. Moreno и соавт. (2018) полагают, что отптимальное ГУМТ для женщин с ожирением сотвляет не более 5 кг, тaк как превышение этого пределa увеличивает риск мaкросомии плодa, a увеличение более чем нa 7 кг способствует риску преэкмпсии и гипертензивных расстройств [24].
Однако недостаточное ГУМТ увеличивает риск развития задержки роста плода (ЗРП). По данным обзора M.A. Faucher, M.K. Barger (2015), ГУМТ ниже рекомендуемых IOM норм (0-4 кг) в случае прегестационного ожирения I степени увеличивает частоту развития ЗРП на 37-40%, для ожирения II степени – 10%. Но для беременных с прегестационным ожирением I степени отсутствие ГУМТ или потеря массы тела, по данным тех же авторов, увеличивая риск ЗРП, значимо снижает частоту кесарева сечения до 26-44% [25].
Таким образом, у беременных с прегестационным ожирением необходимо нaйти оптимальный бaлaнс между риском рaзвития ЗРП, с одной стороны, и риском ГСД, преэкмпсии, мaкросомии, высокой чaстотой кесaревa сечения – с другой.
Чрезмерное ГУМТ зaчастую обусловлено отсутствием должного контроля врача, ведущего беременность. По дaнным R.L. Emery и соавт. (2018), 50-80% беременных с ожирением не получают прaвильных рекомендaций по питaнию, образу жизни, допустимой прибaвке мaссы тела [26].
В реaлиях настоящего времени возникает необходимость проведения мaсштaбных исследований с целью вырaботки дифференцированного подходa к ГУМТ у пaциенток с прегестaционным ожирением, стрaтификaции его по степени, а также следует разработать рекомендaции по питaнию и обрaзу жизни с целью предупреждения рaзвития ГСД и его осложнений.
Литература
1. Папышева О.В., Котайш Г.А., Оразмурадов А.А., Аракелян Г.А., Савенкова И.В. Осложнения беременности у женщин с метаболическим синдромом. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. Приложение. С. 18-22. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2018-13902
2. Росстат. Итоги выборочного наблюдения рациона питания населения. 2018.
3. Прилепская В.Н. Проблема ожирения и здоровье женщины // Гинекология. 2016. Вып. 4. С. 3-6.
4. Ornaghi S., Algeri P., Todyrenchuk L. et al. Impact of excessive pre-pregnancy body mass index and abnormal gestational weight gain on pregnancy outcomes in women with chronic hypertension // Pregnancy Hypertens. 2018. Vol. 12. P. 90-95. DOI: https://doi.org/10.1016/j.preghy.2018.04.005 Epub 2018 Apr 10.
5. Andraweera P.H., Dekker G., Leemaqz S., McCowan L., Myers J., Kenny L. et al. Effect of birth weight and early pregnancy BMI on risk for pregnancy complications // Obesity (Silver Spring). 2019. Vol. 27, N 2. P. 237-244. DOI: https://doi.org/10.1002/oby.22375 Epub 2018 Dec 19 .
6. Roca-Rodríguez M.D.M., López-Tinoco C., Fernández-Deudero Á., Murri M., García-Palacios M.V., García-Valero M.D.A. et al. Unfavorable cytokine and adhesion molecule profiles during and after pregnancy, in women with gestational diabete mellitus // Endocrinol. Diabetes Nutr. 2017. Vol. 64, N 1. P. 18-25. DOI: https://doi.org/10.1016/j.endinu.2016.10.003 Epub 2017 Jan 19.
7. Orazmuradov A.A., Savenkova I.V., Arakelyan G.A., Damirova S.F., Papysheva O.V., Lukanovskaya O.B. Peculiar properties of metabolism women with gestational diabetes mellitus // Syst. Rev. Pharm. 2020. Vol. 11, N 2. P. 237-241.
8. Папышева О.В., Котайш Г.А., Лукановская О.Б., Аракелян Г.А., Савенкова И.В., Жилинкова Н.Г. и др. Гестационный сахарный диабет – еще одна маска метаболического синдрома? // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 32-37. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2019-13005
9. Капустин Р.В., Аржанова О.Н., Беспалова О.Н., Пакин В.С., Киселев А.Г. Роль ожирения и избытка массы тела как фактора развития гестационного сахарного диабета: систематический обзор // Журнал акушерства и женских болезней. 2015. Т. LXIV, вып. 5. С. 87-95.
10. Витебская А.В. Влияние перинатальных факторов на развитие ожирения во взрослом возрасте // Ожирение и метаболизм. 2010. № 1. С. 11-13.
11. Радзинский В.Е., Боташева Т.Л., Папышева О.В. и др. Ожирение. Диабет. Беременность. Версии и контраверсии. Клинические практики. Перспективы / под ред. В.Е. Радзинского, Т.Л. Боташевой, Г.А. Котайш. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. С. 330-337.
12. Папышева О.В., Котайш Г.А., Савенкова И.В., Аракелян Г.А., Лукановская О.Б., Дамирова С.Ф. Влияние прегестационного ожирения на перинатальные исходы у женщин c гестационным сахарным диабетом // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 25-30. DOI: https://doi.org/10.24411/2303-9698-2019-13903
13. Никитина И.Л., Конопля И.С., Полянская А.А. и др. Характеристика физического и психомоторного развития детей, рожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом // Медицинский совет. 2017. № 9. С. 14-20.
14. Бабиянц А.Я., Афонина А.А. Проблемы перинатального поражения центральной нервной системы у детей, рожденных женщинами с сахарным диабетом // Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2017. № 2. С. 28-37.
15. Kc K., Shakya S., Zhang H. Gestational diabetes mellitus and macrosomia: a literature review // Ann. Nutr. Metab. 2015. Vol. 66, suppl. 2. P. 14-20.
16. Daraki V., Roumeliotaki T., Koutra K., Georgiou V., Kampouri M., Kyriklaki A. et al. Effect of parental obesity and gestational diabetes on child neuropsychological and behavioral development at 4 years of age: the Rhea mother-child cohort // Eur. Child Adolesc. Psychiatry. 2017. Vol. 26, N 6. P. 703-714. DOI: https://doi.org/10.1007/s00787-016-0934-2 . Epub 2017 Jan 3.
17. Чабанова Н.Б., Василькова Т.В. и др. Проблемы диагностики избыточной массы тела и ожирения во время беременности // Здоровье и образование в XXI веке. 2016. Т. 18, № 2. С. 178-180.
18. Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines Food and Nutrition Board and Board on Children, Youth, and Families. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC, 2009.
19. Покусаева В.Н, Никифоровский Н.К. и др. Углеводный и жировой обмен при различном гестационном увеличении массы тела // Проблемы эндокринологии. 2014. № 4. С. 35-41.
20. Трошнина Е.А., Покусаева В.Н., Андреева В.Н. Ожирение у женщин / под ред. Г.А. Мельниченко, Н.К. Никифоровского. Москва : Медицинское информационное агентство, 2017. 272 с.
21. Boriboonhirunsarn D. Second trimester weight gain > 7 kg increases the risk of gestational diabetes after normal first trimester screening // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2017. Vol. 43, N 3. P. 462-467.
22. Feng Y., Jiang C.D., Chang A.M., Shi Y. et al. Interactions among insulin resistance, inflammation factors, obesity-related gene polymorphisms, environmental risk factors, and diet in the development of gestational diabetes mellitus // J. Matern. Fetal Neonetal Med. 2019. Vol. 32, N 2. P. 339-347.
23. Min Hao, Li Lin. Fasting plasma glucose and body mass index during the first trimester of pregnancy as predictors of gestational diabetes mellitus in a Chinese population // Endocr. J. 2017. Vol. 64, N 5. P. 561-569.
24. Barquel B., Herranz L., Menses D., Moreno O. et al. Optimal gestational weigh gain for women with gestational diabetes and morbid obesty // Matern. Child Health J. 2018. Vol. 22, N 9. P. 1297-1305.
25. Faucher M.A., Barger M.K. Gestational weight gain in obese women by class of obesity and select maternal/newborn outcomes: a systematic review // Women Birth. 2015. Vol. 28, N 3. P. 70-79.
26. Emery R.L., Benno M.T., Salk R.H., Kolko R.P. et al. Healthcare provider advice on gestational weight gain: uncovering a need for more effective weight counseling // J. Obstet. Gynaecol. 2018. Vol. 38, N 7. P. 916-921.